意大利病死率为何那么高,德国那么低
来源:生命时报
发布时间:2020-04-12
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受访专家:

复旦大学公共卫生学院教授 胡善联

本报驻意大利、德国特派、特约记者 韩 硕 青 木 □本报记者 雷 妍
 

世界卫生组织称,新冠肺炎是人类面临的第一个冠状病毒大流行。截至本报发稿时,疫情已蔓延至200多个国家,全球累计确诊病例超过100万。其中,意大利依旧是欧洲疫情最严重的国家之一。意大利民事保护部门数据显示,截至当地时间4月2日18时,意大利累计确诊病例增至115242例,是全球新冠肺炎确诊病例第二多的国家;累计死亡病例13915例,居全球首位;病死率达12%,远高于世界卫生组织公布的全球平均病死率。当地时间3月31日12时,意大利全国降半旗,向新冠肺炎所有遇难者哀悼。
 

医护不够、病床不够、呼吸机不够……

自2月21日凌晨“1号病人”出现后,意大利感染总量高速增长。3月20日《柳叶刀》刊登的一篇文章显示:如果这种状况持续下去,到4月中旬,意大利病床缺口将超过4000张。意大利卫生部的数据则显示,截至当地时间3月27日,意大利有26029人正在医院接受治疗,其中3732例接受重症监护。由于短期内出现了大量重症患者,意大利的医疗系统,尤其是伦巴第大区等重灾区的床位、呼吸机的使用都达到了几近饱和状态。
 

据意大利媒报道,疫情发生前,6000万人口的意大利共有5300张配备有呼吸机的重症病床;疫情暴发后,意大利各地出现呼吸机不够的情况。伦巴第大区教皇约翰二十三世医院麻醉科、儿科急救医生米尔科·纳科蒂目睹了病人需等待几小时才能有急救病床的现状:大部分医院都十分拥挤,有的病人躺在床垫上,床垫置于地板上。老年患者孤独死去,无法获得心肺复苏治疗,更没有姑息疗法。

确诊病例数暴发式增长后,意大利政府开始向全球紧急购买呼吸机。意大利最大的医疗器材制造商Siare公司,已向该国车企法拉利和菲亚特求助,希望多方探讨汽车制造商转产呼吸机的可行性。此外,意大利还着手增加重症病床数量,目前已增加到7200张;为了增加医护人员力量,意大利政府还紧急招募了300名医护人员,目前已抵达伦巴第大区。
 

意大利一名一线医生形容这次疫情时说:“仿佛突然被一场海啸袭击。”面对突如其来的疫情,意大利的医护人员不仅每天承受着身心上的双重疲惫,人手不足等问题更是给他们带来了巨大的压力。米兰圣保罗医院传染病科护士玛利亚说,他们每天值班时长达12~14小时,中间只有1小时的休息时间。在伦巴第大区,一些退休医生和医学毕业生被“征召”上前线。当地时间4月2日,意大利外科和牙科医生联合会发布公告称,意大利自疫情暴发以来,因感染新冠肺炎去世的医生达69人。另据卫生医疗行业协会通报,意大利目前感染新冠肺炎的医护人员超过1万例,其中20%是一线医生。

患者激增、医院收治能力达到极限,使得意大利的火葬场也不堪重负,其中一些不得不考虑停止接收遗体。3月16日,一段来自意大利贝加莫的视频流传,画面显示,许多因新冠肺炎去世的死者来不及火化下葬,教堂变成了临时停尸间,数十具棺材排列整齐等待火化。
 

在本次疫情中,意大利病死率最高的群体是老年人。根据意大利国家统计局2019年2月发布的数据,意大利65岁以上者占总人口的22.8%,是全球老龄化程度排名第二的国家。为防止疫情在老年群体中继续蔓延,养老院等机构限制访客;意大利紧急出台法律,若疑似病例违反隔离规定擅自外出,致老年人或其他高危群体感染,进而出现病危或死亡的,将因涉嫌故意谋杀罪被起诉判刑。

3月31日,意大利国家卫生研究所所长西尔维奥·布鲁塞法罗称,增长曲线显示,意大利疫情已进入平稳期,累计治愈人数在平稳增加,接受重症治疗的人数在减少。不过,包括英国伦敦帝国理工学院在内的多家知名流行病学研究机构都指出,意大利可能有相当高比例的轻症患者、无症状感染者没能被发现或确诊。目前,由于病毒检测能力已达极限,意大利无法保证对所有密切接触者进行主动检测,只能优先排查已经出现明显症状的患者。
 

病死率为何居高不下

“意大利的实际病死情况或许更糟。”近日,意大利贝加莫市市长表示,官方公布的死亡数据只包含确诊者,如果患者在确诊前就死于家中,是没有被统计在官方数据中的。在号称有全球最好医疗体系的意大利,新冠肺炎死亡人数为何这么多,死亡率为何居高不下?3月23日,意大利国家卫生研究所在《美国医学会杂志》上发布了一篇文章,从患者年龄、合并症以及检测策略等方面进行了分析解释,认为主要原因有3个:
 

1.意大利老龄化严重。在确诊病例的年龄分布上,70岁以上的患者占37.6%;相当多的病例发生在90岁以上的人群中,该年龄段的病死率高达22.7%。已有多项研究表明,新冠病毒对老年人更具致死性,因此年龄分布可能是意大利病死率高的重要原因。
 

2.与新冠肺炎相关的死亡定义不明确。意大利的官方统计,囊括了所有新冠病毒检测呈阳性患者的死亡事件,并没有排除患者因基础疾病导致的死亡,比如心脏病、糖尿病、癌症等。迄今为止,国际上尚未明确定义与新冠肺炎相关的死亡,这可能是不同国家病死率存在差异的原因之一。
 

3.检测主要集中于重症患者。2月25日,意大利卫生部发布了严格的检测策略,优先考虑对疑似且有严重临床症状的患者进行检测。很多无症状或症状轻微的患者无法得到检测,因此病死率明显增加,从2月24日的3.1%升至3月17日的7.2%。
 

该文章作者指出,由于研究数据有限,仅反映了意大利疫情传播第一个月的情况,将来可能有所变化。对于上述分析,复旦大学公共卫生学院教授胡善联表示“部分原因并不合理”。他认为,即使国际上尚未明确定义与新冠肺炎相关的死亡,但统计时都是以是否确诊新冠肺炎为依据,因此对病死率的影响并不大,应当不是主要原因。胡善联指出,意大利病死率高,还可能与以下两个关键因素有关:

生活方式。意大利人十分强调“个体自由”,且人群聚集比较多。之前的报道显示,在政府实施“封锁”措施一段时间后,民众仍照旧活动。3月10日之前,“红区”和其他地区间虽有封锁线,但“红区”内各城镇、社区中,人们的生活和社交方式没有大的改变,很多商业活动场所照常开放,且客人不少,甚至有许多意大利人走上街头,抗议防疫限制措施“过分”。
 

同时,意大利人拒绝戴口罩的行为也加速了病毒的传播,一些无症状感染者在不知不觉中使病毒蔓延。很多死亡病患在当初确诊时,就已经处于重症状态。根据意大利卫生部的研究和相关调查,77%的死者在当初被送入医院时已经出现高烧症状,74%出现呼吸窘迫,且病情恶化非常快,从确诊到被收治住院平均需4天,而从收治到死亡的时间平均也是4天左右。

与之形成鲜明对比的是,居住在意大利托斯卡纳大区普拉托市的5万名华人无一感染。据悉,当地华人社区从1月底开始就自发进入封锁状态,比意大利首次报告确诊病例早了3个星期。在意大利采取严格的疫情防控措施前,那里的华人华侨就自觉进行自我隔离,严格控制外出购物等活动。绝大多数华人企业、商家在政府决定“封城”前10多天就停止了营业。经营超市的华人商户也早早开始为员工、顾客等提供口罩、消毒洗手液,并要求大家保持安全距离。

医疗资源不足。官方数据显示,最近5年意大利被迫关闭各类医疗机构758家,最近10年意大利医生、护士缺口分别高达5.6万和5万。尽管医疗体系相对完善,但在常态下仍处于绷紧状态,疫情暴发后,疑似、确诊病例数在极短时间内暴增,导致医疗体系不胜负荷,许多医院的药物、呼吸机、供氧和防护装备不足。医疗资源紧缺,导致对轻症患者不能及时确诊、干预,对重症患者不能及时救治,而医护人员在缺少足够的安全保障下,感染及死亡风险大大增加。
 

德国老龄化同样严重,但病死率与意大利相差十倍

同为老龄化严重的欧洲国家,德国的病死率要比意大利低得多。截至本报发稿时,德国累计确诊84794例,死亡1107例,死亡率约1.3%,仅为意大利的1/10。综合德国《明镜》周刊等媒体报道和专家的看法,原因有4个方面:

1.早防早治。被称为德国“钟南山”的夏里特医学院病毒研究所所长德罗斯滕教授认为,德国很早就意识到新冠病毒可能暴发,并迅速投入研究。德国设有数十家病毒研究所,P4实验室就有4家,仅次于美国,其主要任务就是在高度安全的系统内识别病原、研究治疗的可能性、开发疫苗等。德国还建有独立的化验室网络,1月份就开始进行病毒检测,每日可以测1.2万份样本,从而让医生能更快更及时地确诊并隔离患者。目前,德国进入大规模检测阶段,每周能检测50万份,今后计划将检测能力提高至每周70万份以上。此外,在疫情还未开始时,德国就保留了足够的医疗防护设备。
 

2.重症床位充足。目前,德国有2000家综合性大医院、17万所诊所、2万家药房和1.4万家护理机构,拥有医生39万名,重症病床2.8万张,并且正在将普通床位改造成重症病床,还学习中国在各地建立“方舱医院”。德国境内还均匀分布了7所国家级传染病治疗中心,不管在哪个城市,开车几小时便可以到达最近的中心。
 

3.感染者相对年轻。目前,德国70%的确诊病例在20~50岁之间,60岁以上患者只占25%。新冠肺炎疫情首先在年轻人群中暴发,但德国单身家庭约占四成,相较于意大利的“大家庭”结构,更不易传播病毒。
 

4.不对死者进行新冠病毒检测。德国目前的原则是,若生前未确诊,就不统计到新冠肺炎死亡病例中。这一做法受到其他欧洲国家专家的质疑,认为德国利用统计手段减少死亡率,防止社会恐慌。
 

此外,有专家认为,德国疫情仍处于上升期,而意大利已接近“拐点”,这可能是两国病死率存在差异的原因。

胡善联强调,要想降低死亡率,危重症患者的救治是首要因素。对于现在的意大利来说,医疗设备与医护人员不足是首先要解决的问题。随着呼吸机等仪器、医用口罩、检测试剂等援助物资以及专业医疗援助团队的抵达,意大利将会迎来向好的趋势。意大利要继续保证现有的隔离措施有效施行,从源头上遏制新冠病毒的传播,减少感染人数,为医疗机构减轻负担。此外,还应扩大对轻症患者的检测,及时进行干预治疗,有效阻止轻症患者转向重症,从而减少死亡病例。“以目前的数据来看,意大利每日新增病例有所下降,说明高峰已到。”胡善联说,2周以后,新发病例数就会有明显下降,疫情控制可初见成效。

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